본인부담상한제 환급 — 226만 명, 1인당 평균 136만 원 신청법
2025년 한 해 동안 낸 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘었다면, 넘은 만큼은 국민건강보험공단이 돌려줍니다. 2025년 진료분 대상자는 226만 2,605명, 지급액은 3조 760억 원, 1인당 평균 약 136만 원입니다. 지급신청 안내문은 8월 31일부터 발송되고, 지급동의계좌를 미리 등록해 둔 사람은 신청 없이 9월 2일부터 순차로 입금됩니다.
이 글은 보건복지부와 국민건강보험공단이 2026년 8월 30일 낸 보도자료를 그대로 정리한 것입니다. 건강보험 적용 기준과 환급 절차만 다룹니다. 어떤 치료가 낫다거나 어느 기관이 좋다는 이야기는 이 글의 범위가 아닙니다.
본인부담상한제가 정확히 뭔가요?
연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하면, 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도입니다. 여기서 연간은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다.
2025년 진료 건에 대한 개인별 상한액이 확정되면서 8월 31일(월)부터 지급 절차가 시작됐습니다.
★ 상한액은 누구나 같은 금액인가요?
아닙니다. 여기가 가장 많이 어긋나는 지점입니다. 상한액은 개인별로 정해집니다.
개인별 상한금액 — 2025년 기준 89만~1,074만 원
하한과 상한이 열 배 이상 벌어져 있습니다. "상한액이 얼마"라는 하나의 숫자를 기억해 두는 방식으로는 내 경우를 알 수 없습니다.
실제 지급 결과가 그 구조를 보여줍니다. 소득 하위 50퍼센트 이하 대상자가 201만 6,503명으로 전체 대상자의 89.1퍼센트, 지급액은 2조 3,556억 원으로 전체 지급액의 76.6퍼센트를 차지했습니다.
★ 병원에 낸 돈이 전부 계산에 들어가나요?
들어가지 않습니다. 보도자료가 각주로 정의를 못 박아 두었습니다.
본인일부부담금 — 비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 건강보험이 적용된 의료비
영수증에 찍힌 총액이 아니라 건강보험이 적용된 부분 중 본인이 낸 몫만 합산됩니다. 비급여와 선별급여는 빠집니다. 병원비를 크게 썼는데도 대상이 아니라는 안내를 받는 경우가 생기는 이유가 여기 있습니다.
2025년 진료분은 누가 얼마나 돌려받나요?
| 구분 | 인원 | 지급액 |
|---|---|---|
| 전체 | 226만 2,605명 | 3조 760억 원 |
| 소득 하위 50% 이하 | 201만 6,503명 (89.1%) | 2조 3,556억 원 (76.6%) |
| 65세 이상 | 131만 761명 (57.9%) | 2조 596억 원 (67%) |
전체 인원은 2024년도 213만 5,776명 대비 5.9퍼센트 늘었고, 지급액은 2024년도 2조 7,920억 원 대비 10.2퍼센트 늘었습니다. 1인당 평균은 약 136만 원입니다.
수혜자와 지급액은 계속 늘고 있습니다
| 진료 연도 | 수혜자(명) | 지급액 |
|---|---|---|
| '21 | 1,749,831 | 2조 3,860억 원 |
| '23 | 2,011,580 | 2조 6,278억 원 |
| '25 | 2,262,605 | 3조 760억 원 |
안내문은 언제 오고, 신청은 어디서 하나요?
국민건강보험공단이 8월 31일(월)부터 신청서를 포함한 지급신청 안내문을 순차 발송합니다.
올해부터 발송 방식이 바뀌었습니다. 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보내고, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않는 경우에 우편으로 안내합니다. 우편함만 보고 있으면 놓칠 수 있습니다.
신청 창구
안내문을 받은 대상자는 본인 명의 계좌로 지급해 달라고 공단에 신청하면 됩니다. 창구는 여러 개입니다.
- 공단 누리집 www.nhis.or.kr
- 건강보험25시(모바일 앱)
- 팩스 · 전화 · 우편 · 방문
- 문의 1577-1000
★ 신청 안 하고 받는 방법이 있나요?
지급동의계좌입니다. 본인 명의 계좌를 미리 등록해 두면 이후 초과금이 생길 때마다 별도의 지급신청 없이 등록된 계좌로 자동 지급됩니다.
이번에 확정된 지급 대상자 226만 1,271명 중 131만 2,819명(58퍼센트)이 이미 지급동의계좌를 신청해 둔 상태이고, 이들은 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급받습니다. 나머지는 안내문 발송 뒤 개인별 신청을 받아 지급합니다.
등록 방법은 두 가지입니다.
- 초과금 신청서를 받은 경우 — 신청서의 "지급동의계좌" 지급신청 항목에 체크해 공단에 제출
- 아직 초과금이 발생하지 않은 경우 — 미리 등록 가능. 본인 명의 계좌는 공단 고객센터(1577-1000)로 신청
병원에서 이미 정산된 경우도 있습니다
있습니다. 2만 7,742명은 동일 요양기관에서 지출한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만 원을 이미 초과했고, 요양기관이 공단에 직접 청구해 공단이 요양기관으로 1,846억 원을 미리 지급했습니다.
이 금액은 이번 지급액에서 제외되고, 나머지가 개인에게 나갑니다.
체납이 있으면 어떻게 되나요?
올해부터 달라집니다. 「국민건강보험법」 제44조(비용의 일부부담) 제3항이 10월 8일 시행 예정입니다.
시행일 이후 공단이 초과금을 지급할 때 보험료 또는 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납된 경우 해당 금액만큼 공제하고 지급할 수 있습니다. 체납액이 있는 대상자는 이 점을 알고 있어야 합니다.
자주 묻는 것
Q. 상한액을 넘겼는지 내가 계산해야 하나요?
A. 아닙니다. 개인별 상한액이 확정되면 공단이 대상자를 가려내 안내문을 보냅니다. 대상자에게 8월 31일부터 순차 발송됩니다.
Q. 65세 이상이면 더 유리한가요?
A. 나이 자체가 기준은 아니지만 결과적으로 비중이 큽니다. 65세 이상 대상자 131만 761명이 2조 596억 원을 받아 전체 대상자의 57.9퍼센트, 지급액의 67퍼센트를 차지했습니다.
Q. 실손보험으로 돌려받은 것도 상관있나요?
A. 이 보도자료는 민간보험을 다루지 않습니다. 확인된 범위는 건강보험 본인일부부담금 기준까지입니다.
정리
- 연간(2025년 1월 1일~12월 31일) 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 돌려줍니다
- 상한액은 2025년 기준 89만~1,074만 원으로 개인별로 다릅니다
- 계산에 들어가는 것은 건강보험이 적용된 본인부담분입니다. 비급여·선별급여는 빠집니다
- 2025년 진료분은 226만 2,605명 / 3조 760억 원 / 1인당 평균 약 136만 원
- 안내문은 8월 31일부터, 전자문서(네이버·KT·카카오톡)가 우편보다 먼저 갑니다
- 지급동의계좌를 등록하면 신청 없이 자동 지급 — 등록자 131만 2,819명은 9월 2일부터
- 10월 8일부터 체납액이 있으면 공제 후 지급될 수 있습니다
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확인한 곳: 보건복지부·국민건강보험공단 보도자료(2026년 8월 30일), 대한민국 정책브리핑. 이 글은 건강보험 적용 기준과 환급 절차만 정리한 것이며, 개인별 상한액과 지급 여부는 국민건강보험공단(1577-1000)에서 확인해야 합니다.
이 글은 문화체육관광부 「공공누리」 제1유형에 따라 정책브리핑의 보도자료를 이용하였습니다. 출처: 보건복지부 「의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급」 (2026. 8. 30.), 대한민국 정책브리핑(korea.kr)